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Mon programme de rééquilibrage alimentaire, perte de poids à distance est il fait pour vous ? Répondez au questionnaire pour le découvrir. Mon programme est il fait pour vous ? Nom de famille* Prénom* E‑mail* Téléphone* Date de naissance Jour Mois Année Combien de Kilos voulez vous perdre ?* Y'a t'il des raisons à votre prise de poids ? (grossesse, stress, autres) ?* Poids actuel ?* Taille en cm ?* Avez vous déjà essayé de perdre du poids ?* OUI NON SI oui, avec quelles méthodes (WW, DUKAN, Le secret du poids etc) ?* Avez vous eu des résultats ? (combien de kilos perdus ?)* Pour quelles raisons souhaitez vous perdre du poids ?* Votre santé Vous sentir mieux Pourvoir vous habillez comme vous souhaitez Autre Avez vous un appétit excessif ?* OUI NON Vous resservez vous une seconde assiette ?* OUI NON Avez vous des fringales ?* OUI NON Avez vous des compulsions alimentaires ?* OUI NON Êtes vous attirés par les aliments * Gras Salés Sucrés Êtes vous stressée ou anxieuse* OUI NON Avez vous des troubles du transit ?* OUI NON Faites vous de la rétention d'eau ?* OUI NON JE NE SAIS PAS Avez vous des bouffées de chaleur ?* OUI NON Êtes-vous prête à modifier certaines habitudes pour retrouver votre bien-être ? OUI NON Envoyer

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